Ratownictwo Medyczne 360°

Pacjent do ECMO – jak rozpoznać, że ma szansę na przeżycie?

Decyzja o wdrożeniu terapii ECMO należy do najtrudniejszych w medycynie ratunkowej i intensywnej. Właściwa kwalifikacja pacjenta do podłączenia ECMO może zadecydować o jego przeżyciu, ale równie istotne jest rozpoznanie sytuacji, w których ta zaawansowana metoda nie przyniesie korzyści. W codziennej praktyce klinicznej stajemy przed dylematem: czy ten konkretny pacjent ma realną szansę na przeżycie z ECMO, czy może już przekroczył punkt, z którego nie ma odwrotu?

ECMO podłączenie – kiedy to zrobić?

Kluczem do sukcesu terapii jest wczesna identyfikacja pacjenta, który może odnieść korzyść z ekstrakorporalnego wsparcia. Pacjent z ECMO ma największe szanse na przeżycie, gdy terapię wdraża się przed rozwojem niewydolności wielonarządowej i nieodwracalnych uszkodzeń.

W przypadku niewydolności oddechowej rozważamy ECMO VV (żylno-żylne), gdy:

• PaO2/FiO2 < 80 mmHg mimo optymalnej wentylacji mechanicznej przez > 6 godzin,
• pH < 7,20 z powodu hiperkapnii opornej na leczenie,
• Ciśnienie plateau > 30 cmH2O przy niemożności dalszej redukcji parametrów wentylacji,
• Progresja obrazu radiologicznego mimo maksymalnej terapii (pozycja pronacyjna, rekrutacja pęcherzyków, blokady nerwowo-mięśniowe).

Pacjent na ECMO kardiologicznym (VA – tętniczo-żylne) powinien być rozważony w sytuacji wstrząsu kardiogennego opornego na katecholaminy, szczególnie gdy:

• Indeks sercowy < 2,0 l/min/m² mimo inotropów,
• Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg wymagające wysokich dawek wazopresyny,
• Mleczany > 5 mmol/l i rosnące,
• ScvO2 < 60% mimo pełnej terapii,
• Diureza < 0,5 ml/kg/h przez > 2 godziny.

Pacjent z ECMO a rokowania

Nie każdy pacjent pod ECMO ma takie same rokowania. Średnia przeżywalność w ECMO oddechowym wynosi 60-70%, w kardiologicznym 40-50%, ale w wybranych grupach może być znacznie niższa. Istnieją zwalidowane skale i kryteria, które pomagają przewidzieć skutki.

Skala RESP dla ECMO oddechowego

Wynik ≥3 punkty wiąże się z przeżywalnością >75%, podczas gdy wynik <-2 punkty oznacza przeżywalność <40%. Ta skala powinna być rutynowo stosowana przy kwalifikacji.

Pacjent na ECMO – przeciwwskazania

Proces pielęgnowania pacjenta z ECMO jest niezwykle wymagający, dlatego musimy wykluczyć sytuacje, w których terapia jest bezcelowa.

Przeciwwskazania bezwzględne:

• nieodwracalne uszkodzenie mózgu (śmierć pniowa),
• nierokujące nowotwory w stadium terminalnym,
• masywne krwawienie niemożliwe do opanowania,
• niewydolność wielonarządowa z mof >3 układów,
• brak zgody pacjenta (jeśli wcześniej wyrażona w formie oświadczenia woli).

Przeciwwskazania względne wymagające indywidualnej oceny:

• wiek >75 lat z licznymi chorobami towarzyszącymi,
• immunosupresja (np. po transplantacji, chemioterapia),
• ciężkie uszkodzenie OUN (krwotok śródmózgowy, udar rozległy),
• przedłużona wentylacja mechaniczna >10-14 dni przed ecmo,
• bmi >45 kg/m²,
• niewydolność wątroby (bilirubina >5 mg/dl, inr >2,5).

Pacjent pod ECMO a dalsze leczenie

Podłączenie ECMO to nie koniec procesu decyzyjnego – pierwsze 24-72 godziny są kluczowe dla oceny, czy pacjent odpowiada na terapię. Musimy monitorować wiele paramentów, które pomogą podjąć decyzję o kontynuowaniu lub zakończeniu terapii.

Parametry wskazujące na pozytywną odpowiedź:

• spadek mleczanów o >20% w ciągu pierwszych 6 godzin,
• poprawa diurezy (>0,5 ml/kg/h bez forsowania diuretykami),
• stabilizacja lub spadek dawek katecholamin,
• poprawa perfuzji obwodowej (ocieplenie kończyn, zanik marmurkowatości),
• stabilizacja lub poprawa funkcji nerek (kreatynina, gfr),
• brak nowych ognisk infekcji lub powikłań krwotocznych.

Sygnały ostrzegawcze – kiedy rozważyć zakończenie terapii:

• brak poprawy lub wzrost mleczanów mimo ECMO,
• progresja niewydolności wielonarządowej,
• masywne krwawienie wymagające >10 j. kkcz/dobę,
• udar niedokrwienny lub krwotoczny w trakcie ECMO,
• brak jakiejkolwiek poprawy funkcji serca/płuc po 7-10 dniach,
• rozwój sepsy z wieloopornymi patogenami.

Pacjent z ECMO proces pielęgnowania

Opieka nad pacjentem pod ECMO wymaga zaangażowania wielodyscyplinarnego zespołu i ciągłego monitorowania szeregu parametrów życiowych oraz technicznych. Proces pielęgnowania pacjenta z ECMO rozpoczyna się już w momencie podłączenia i trwa przez cały okres terapii, często licząc tygodnie intensywnej pracy całego zespołu.

Opieka nad pacjentem leczonym metodą ECMO wymaga stałego monitorowania pracy układu oraz stanu chorego. Personel regularnie kontroluje działanie aparatury, miejsca wkłucia kaniul i dba o odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe, aby ograniczyć ryzyko zarówno krwawienia, jak i powstawania zakrzepów.

Równie ważne jest właściwe prowadzenie sedacji i wentylacji mechanicznej, które zapewniają bezpieczeństwo pacjenta, a jednocześnie umożliwiają ocenę jego stanu neurologicznego. Istotną rolę odgrywa także kontrola gospodarki płynowej, odpowiednie żywienie oraz profilaktyka zakażeń związanych z licznymi dostępami naczyniowymi.

Coraz większe znaczenie ma również wczesna rehabilitacja i mobilizacja, dostosowana do możliwości pacjenta, która wspiera powrót do sprawności i zmniejsza ryzyko powikłań. Skuteczna opieka nad chorym na ECMO wymaga ścisłej współpracy całego zespołu medycznego, ponieważ każdy element leczenia ma wpływ na powodzenie terapii.

Podsumowanie

Kwalifikacja do ECMO to sztuka łączenia wiedzy, doświadczenia i intuicji klinicznej. ECMO to most do wyleczenia lub transplantacji, nie cel sam w sobie. Nasza rola to rozpoznać, który pacjent ma realną szansę przejść przez ten most na drugą stronę.

FAQ – Najczęściej zadawane pytania

1. Jaki jest optymalny czas od rozpoznania wskazań do podłączenia ECMO?
   W niewydolności oddechowej mamy zazwyczaj okno 6-24 godzin, w kardiologicznym – minuty do godzin. Im wcześniej, tym lepsze rokowania, ale kluczowa jest właściwa kwalifikacja, nie pośpiech.
2. Czy pacjent po przedłużonej resuscytacji (>30 min) może być kandydatem do ECMO?
   Tak, jeśli resuscytacja była wysokiej jakości, a czas low-flow był minimalny. Kluczowa jest ocena neurologiczna – jeśli nie ma odruchów pniowych lub źrenice szerokie i niereaktywne, rokowanie jest bardzo złe.
3. Jak długo można bezpiecznie utrzymywać pacjenta na ECMO?
   ECMO VV – zazwyczaj do 2-3 tygodni, choć są przypadki dłuższego wsparcia. ECMO VA – optymalne do 7-10 dni, powyżej 14 dni znacząco rośnie ryzyko powikłań. Każdy dzień zwiększa ryzyko infekcji i krwawień.
4. Czy można transportować pacjenta już podłączonego do ECMO?
   Tak, transport pacjenta na ECMO jest możliwy i coraz częściej wykonywany przez wyspecjalizowane zespoły. Wymaga jednak odpowiedniego sprzętu, doświadczenia i koordynacji.
5. Jakie są najczęstsze powikłania ECMO, które mogą zdecydować o niepowodzeniu terapii?
   Krwawienie (szczególnie z OUN lub przewodu pokarmowego), zakrzepica w obwodzie ECMO, infekcje związane z cewnikami, niedokrwienie kończyn, hemoliza i niewydolność nerek wymagająca CRRT.
6. Kiedy należy rozważyć przejście z ECMO VV na VA lub odwrotnie?
   Przejście VV→VA rozważamy, gdy rozwija się niewydolność serca mimo poprawy oksygenacji. Przejście VA→VV jest rzadsze, możliwe gdy serce odzyskuje funkcję, ale płuca nadal wymagają wsparcia. Obie sytuacje wiążą się ze zwiększonym ryzykiem.

Źródła:

1. Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, et al. Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(11):1374-1382.
2. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015;36(33):2246-2256.
3. Czym jest ECMO ?
4. BOROWICZ, Marcin, et al. ECMO jako metoda ratowania nie tylko noworodków, ale i dorosłych z niewydolnością krążenia i/lub oddychania. 2008.
5. ARENDARCZYK, Adam, et al. Zasady kwalifikacji do ECMO u osób dorosłych. Folia Cardiologica, 2017, 12.1: 113-117.