Ogólnopolski Kongres Ratownictwa Medycznego

Charakterystyczne objawy zatrucia opioidami

Klasyczna triada objawów, która wskazuje na zatrucie opioidami objawy, obejmuje:

• depresja oddechowa: najbardziej niebezpieczny objaw, bezpośrednio zagrażający życiu. Charakteryzuje się zwolnionym (bradyapnea), płytkim oddechem, a w zaawansowanych przypadkach prowadzi do bezdechu. Częstość oddechów poniżej 10-12 na minutę, z towarzyszącą sinicą (sine paznokcie, wargi) i niską saturacją tlenem (SpO2), jest alarmującym sygnałem,
• zaburzenia świadomości: od senności i letargu, przez stupor, aż do głębokiej śpiączki, z brakiem reakcji na bodźce słowne i bólowe. Pacjent może być trudny do wybudzenia lub całkowicie nieprzytomny,
• szpilkowate źrenice (mioza): zwężenie źrenic do rozmiaru główki szpilki jest bardzo charakterystycznym, choć nie zawsze obecnym objawem. Należy pamiętać, że w przypadku ciężkiej hipoksji (niedotlenienia) lub zatrucia mieszanego (np. z kokainą), źrenice mogą być prawidłowe, a nawet rozszerzone.

Poza triadą, zatrucie opioidami objawy mogą obejmować również:

• zaburzenia krążenia: bradykardia (zwolnienie akcji serca), hipotensja (niskie ciśnienie krwi).
• hipotermia: obniżona temperatura ciała,
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, porażenie perystaltyki jelit (niedrożność).
• zatrzymanie moczu,
• drgawki: rzadziej występujące, ale możliwe, zwłaszcza w zatruciach tramadolem, petydyną czy propoksyfenem,
• obrzęk płuc: niekardiogenny obrzęk płuc, wynikający z uszkodzenia naczyń włosowatych płuc.

Diagnostyka różnicowa

Ratownik medyczny powinien zawsze brać pod uwagę inne przyczyny podobnych objawów jak:

• zatrucia innymi substancjami psychoaktywnymi (np. barbiturany, benzodiazepiny, alkohol),
• urazy głowy,
• hipoglikemia,
• udar mózgu,
• stany po napadach padaczkowych.

Dokładny wywiad (jeśli możliwy), ocena miejsca zdarzenia (puste opakowania po lekach, strzykawki) oraz szybka ocena stanu pacjenta są kluczowe dla postawienia wstępnej diagnozy.

Mechanizm działania naloksonu

Nalokson działa poprzez kompetycyjne wypieranie opioidów z receptorów opioidowych (mi, kappa, delta) w ośrodkowym układzie nerwowym. Ma on wyższe powinowactwo do tych receptorów niż większość opioidów, co pozwala mu na szybkie odwrócenie ich działania. Efekt działania naloksonu jest zazwyczaj widoczny w ciągu 30-60 sekund po podaniu dożylnym i utrzymuje się przez około 1-4 godziny.

Podanie naloksonu jest wskazane u każdego pacjenta z klinicznym podejrzeniem zatrucia opioidami, u którego występują objawy depresji oddechowej (częstość oddechów poniżej 10-12/minutę lub SpO2 poniżej 90% pomimo tlenoterapii) i/lub zaburzenia świadomości. Nalokson służy również jako test diagnostyczny – brak reakcji po podaniu odpowiedniej dawki (np. 10 mg) sugeruje inną przyczynę objawów lub zatrucie mieszane.

Dawkowanie i drogi podania

Standardowa dawka naloksonu u dorosłych wynosi 0,4 – 2 mg. Może być podawany dożylnie (i.v.), domięśniowo (i.m.), podskórnie (s.c.) lub donosowo (jeśli brak dostępu dożylnego). Preferowaną drogą podania w stanach nagłych jest droga dożylna ze względu na najszybszy początek działania. Dawkę można powtarzać co 2-3 minuty, aż do uzyskania poprawy oddechu (częstość oddechów powyżej 12/minutę, adekwatna objętość oddechowa, SpO2 powyżej 90%) i świadomości. Maksymalna dawka sumaryczna zazwyczaj nie powinna przekraczać 10 mg, jednak w niektórych przypadkach (np. zatrucie opioidami o przedłużonym działaniu) może być konieczne podanie większych dawek.

Ocena stanu pacjenta według schematu ABCDE

1. A (Airway) – drożność dróg oddechowych: udrożnić drogi oddechowe (rękoczyny, przyrządowe – rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa). W przypadku braku oddechu lub jego niewydolności rozważyć intubację dotchawiczą.
2. B (Breathing) – oddychanie: ocenić częstość, głębokość i tor oddechu. Podać tlenoterapię wysokoprzepływową. W razie potrzeby wspomagać oddech workiem samorozprężalnym z zastawką i rezerwuarem tlenu. Monitorować SpO2 i EtCO2.
3. C (Circulation) – krążenie: ocenić tętno, ciśnienie tętnicze, powrót kapilarny. Założyć dostęp dożylny. W przypadku hipotensji podać płyny dożylnie (krystaloidy). Monitorować EKG.
4. D (Disability) – stan neurologiczny: ocenić poziom świadomości (AVPU, GCS), wielkość i reakcję źrenic. W przypadku podejrzenia zatrucia opioidami podać nalokson.
5. E (Exposure) – ekspozycja: rozebrać pacjenta, zbadać całe ciało w poszukiwaniu śladów po wkłuciach, urazów, wysypek. Zmierzyć temperaturę ciała. Zabezpieczyć ewentualne opakowania po lekach lub substancjach.

Dekontaminacja

W warunkach przedszpitalnych dekontaminacja jest ograniczona. Może obejmować zdjęcie skażonej odzieży i przemycie skóry. Podanie węgla aktywowanego w warunkach przedszpitalnych jest rzadko stosowane i wymaga oceny ryzyka aspiracji.

Transport do szpitala

Każdy pacjent z zatruciem opioidami, nawet jeśli nastąpiła poprawa po podaniu naloksonu, wymaga transportu do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. Ryzyko nawrotu objawów jest wysokie, a pacjent może wymagać dalszych interwencji medycznych. Preferowany jest transport do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) lub Oddziału Intensywnej Terapii (OIT), w zależności od stanu pacjenta.

Rokowania i powikłania w zatruciu opioidami

Rokowanie w zatruciu opioidami zależy od wielu czynników, w tym od dawki przyjętej substancji, czasu, jaki upłynął do rozpoczęcia leczenia, obecności chorób współistniejących oraz jednoczesnego stosowania innych substancji psychoaktywnych (np. alkohol, benzodiazepiny).

Ciężkie przedawkowanie może prowadzić do:

• śpiączki i nagłego zgonu: główną przyczyną zgonów jest depresja oddechowa prowadząca do niedotlenienia i zatrzymania krążenia,
• trwałego uszkodzenia mózgu: wynikającego z długotrwałego niedotlenienia,
• niewydolności nerek: w wyniku rabdomiolizy (rozpadu mięśni) lub niedotlenienia,
• obrzęku płuc: powikłanie, które może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej.